Quais são exclusões contratuais para a Coder Médica

Para um codificador médico, a exclusividade pode ser uma referência a procedimentos ou pode estar relacionada aos termos contratuais. contratos pagador podem pertencer ao tipo de plano - organização de manutenção da saúde (HMO) ou Preferred Provider Organization (PPO), por exemplo - patrocinado por essa empresa. Cada plano tem diferentes obrigações de pagamento que devem ser cumpridos para uma reivindicação a ser pago.

HMOs, por exemplo, exigir que o paciente para nomear um médico de cuidados primários (PCP), que atua como um gatekeeper para gastar dinheiro da companhia de seguros. O paciente é obrigado a procurar tratamento do PCP em primeiro lugar. Se esse médico sente que a doença ou lesão requer os serviços de um especialista, então ele pode encaminhar o paciente para um especialista dentro da rede.

Exclusividade também pode referir-se à rede. Alguns planos não permitir que os doentes para ver fora-de-rede ou provedores não-contratuais. Sua cobertura é exclusiva para os fornecedores da rede.

OPP, por exemplo, normalmente permitir que o paciente para visitar qualquer fornecedor que é contratado com a companhia de seguros. Se o paciente visita um provedor não contratada, a reclamação for considerada fora-de-rede, e o plano pode pagar pelos serviços, mas a um custo muito mais elevado para o paciente.

Contratos entre pagadores e provedores podem conter tabelas de honorários ou acordos de pagamento que são exclusivos para vários planos dentro de sua organização. Estes acordos são exclusivos para os termos do contrato. Eles aplicam-se apenas a um determinado devedor sob condições definidas, e as reclamações devem ser apresentado dentro dos termos definidos no contrato (s).