Transcrição médica: As seções de um relatório sobre a consulta
relatórios de consulta variam em comprimento de alguns pontos de várias páginas, dependendo da complexidade do processo. Como o transcriptionist médico, você precisará estar familiarizado com cada seção.
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Consultoria e primários médicos
relatórios de consulta começar especificando as informações do paciente demográfica, data da consulta, e os nomes dos referentes e de consultoria médicos. Ocasionalmente, os médicos adicionais envolvidos no cuidado do paciente serão listados aqui também.
Dependendo da plataforma de ditado em uso, a informação demográfica pode ser pré-preenchida para você, ou você pode ser capaz de selecioná-lo a partir de uma lista usando o nome ea data de nascimento ou número de identificação do paciente do paciente como indicado pelo ditador quando começa o ditado. O resultado será semelhante a este:
NOME DO PACIENTE: Roper, Ir
PACIENTE MR #: 306754
Consulta: 00/00/0000
ATENÇÃO PRIMÁRIA MÉDICO: Francis Brindamour, MD
CONSULTING MÉDICO: Adam Baum, MD
CARDIOLOGISTA: Nick O'Tyme, MD, FACC
Se alguma informação estiver pré-preenchido para você com base em informações inseridas pelo ditador, tenha em mente que os ditadores ocasionalmente cometem erros ao entrar no paciente e IDs médico para esses sistemas. Você deve sempre verificar se a informação coincide com o que o prestador de cuidados dita.
Motivo da consulta
A razão títulos de Consulta e queixa principal são usados alternadamente para responder à pergunta # 147 Porque é que o paciente aqui? # 148- Esta será apenas algumas palavras ou, no máximo, algumas frases.
O texto pode ser transcrita na mesma linha como o título ou abaixo dela, de acordo com a preferência de instalação. Mesmo que seja uma sentença parcial, coloque um ponto no final. Os dois exemplos a seguir demonstram como isso iria aparecer em um relatório estilo do bloco:
Motivo da consulta
Fui convidado pelo Dr. Brindamour para ver o paciente para o desconforto no peito.
Queixa principal: Peito desconforto.
Se o relatório da consulta está sendo ditada como uma carta para o médico assistente, o motivo da consulta serão apresentados no parágrafo de abertura, muitas vezes imediatamente após uma # 147 obrigado # 148- ao médico assistente.
Caro Dr. Brindamour,
Eu tive o prazer de ver o seu paciente, Stanley Cupp, hoje MM / DD / AAAA em consulta. O paciente foi encaminhado para avaliação de dor no peito.
Detalhes da doença atual
Imediatamente após a breve declaração identificar o motivo da consulta, o ditador vai dar uma descrição detalhada do problema atual do paciente. Este pode ser ditada sob o título História da doença atual, História da Apresentando Doença, História, ou outra variação do mesmo.
Esta é essencialmente uma recapitulação do que foi relatado na história do paciente inicial e relatório de Exame Físico, e qualquer informação adicional, o consultor obtida do paciente.
HISTÓRIA DE APRESENTAÇÃO DOS PROBLEMAS
Este é um senhor de 61 anos de idade com doença arterial coronariana conhecida, estado pós stent 2 vasos em 2009. Ele apresentou queixa de vários dias de não se sentir bem e sensação de tontura ao levantar-se. Ele tinha notado algum desconforto no peito suave e constante e veio ao ER e posteriormente foi internada para workup cardiologia. Recentemente, ele teve seu medicamento ARB mudou de um para outro.
Se a ditar uma carta, o médico irá ignorar o título e continuar ditando as informações como parte do parágrafo de abertura, como este:
Como sabem, o Sr. Cupp é um cavalheiro de 61 anos de idade, com doença coronariana conhecida status pós stent 2 vasos em 2009.. . .
Revisão da história passada
Em seguida, o ditador Comentários detalhes de antecedentes médicos e pessoais do paciente. Isto pode ser executado a partir de algumas frases em uma carta a várias seções em um relatório em estilo de bloco. Ele irá incorporar uma ou mais das seguintes seções:
Histórico médico: Resumo de condições médicas em curso e anteriores e cirurgias anteriores em formato de lista ou parágrafo.
alergias: Se o paciente tem alguma alergia medicação conhecida.
medicamentos: A lista de medicamentos e dosagens atuais.
História Social: Se o paciente fuma, bebe ou usa drogas ilícitas. Isso às vezes inclui informações sobre o estado civil e situação de vida atual.
História de família: condições médicas vivenciados pelos familiares.
elementos de relatório de consulta pode sobrepor-se o HP inicial a um tal grau que alguns ditadores irá ultrapassar alguns ou todos estes elementos e dizer # 147 Consulte a ficha do paciente para a história da doença atual, passado histórico médico, alergias e medicamentos # 148.;
Normalmente, você digitar essa palavra por palavra, mas em instalações que permitam a transcriptionist para acessar relatórios anteriores do paciente, pode-se esperar para abrir o HP admitir e copiar as informações para o relatório da consulta. O seu cliente ou empregador irá dizer-lhe que fazer.
O ditador pode incluir apenas as seções que têm relação directa com a doença atual:
HISTÓRIA DE FAMÍLIA
Pai morreu de um ataque cardíaco na idade de 69. Nenhuma outra história pertinente.
Em formato de carta:
A história familiar é positiva para um pai que morreu de um ataque cardíaco aos 69 anos Nenhuma outra história familiar pertinente.
sintomas atuais
O ditador vai próxima descrever quaisquer sintomas atuais o paciente está experimentando:
Revisão dos sistemas
Todos os sistemas analisados foram negativos.
Aqui está o formato de carta:
Revisão dos sistemas foi negativa.
Os achados laboratoriais e de diagnóstico
Se houver quaisquer resultados laboratoriais pertinentes ou estudos de diagnóstico, eles vão ser ditada pouco antes ou imediatamente após o exame físico.
estudos de diagnóstico
ECG: ritmo sinusal normal, sem alterações ST. A radiografia de tórax: Clear sem evidência de insuficiência cardíaca.
Versão carta com a mesma informação:
Sua ECG foi revisto. Ele mostra ritmo sinusal normal, sem alterações ST. A radiografia de tórax era clara, sem evidência de insuficiência cardíaca.
Exame físico
O exame físico ditada em um relatório de consulta normalmente se concentra nas partes do corpo e sistemas estreitamente relacionadas com a condição de que a consulta é pedida. Dependendo do tipo e da gravidade da condição e do médico preferência do paciente, pode ser um exame físico completo por sopro, mas um breve exame abrangendo apenas os sistemas relevantes é mais comum.
EXAME FÍSICO
A temperatura é 97. A pressão arterial é 125/67. Depois de pé, a pressão arterial era 110/68. A freqüência cardíaca não se alterou e foi na década de 60. frequência respiratória é 14. O paciente está alerta, acordado, em nenhum perigo. Cabeça e exame ocular normal. pressão venosa jugular foi de 7 cm. Pulmões estavam limpos para ausculta. Exame cardíaco mostra S1 normal, S2. Extremidades são quentes, com edema leve. pulsos distais estão 2+ e iguais.
A carta-consulta apresenta as mesmas informações, geralmente em um novo parágrafo sem título:
No exame de hoje, sua temperatura é de 97. A pressão arterial é 125/67. Depois de repousar. . . .
Impression e recomendações
Seguindo a história e avaliação dos dados, o médico consultoria fornece uma avaliação da condição do paciente e recomenda um plano de tratamento. Em um relatório formal, estas seções será semelhante ao seguinte:
IMPRESSÃO
1. dor torácica atípica, não cardíaca provável na natureza.
2. A hipertensão arterial com hipotensão ortostática após uma mudança na medicação.
3. Leve edema de membros inferiores, provavelmente secundária à insuficiência venosa.
RECOMENDAÇÕES
1. Terminar o bloqueador do receptor de angiotensina (BRA) dada a ortostase.
2. Consulta teste de estresse farmacológico, que foi agendada para ele.
A carta-consulta tem uma abordagem menos formal, mas transmite a mesma informação:
Eu acredito que a dor no peito do paciente é não cardíaca na natureza e devido à mudança em sua medicação ARB. Sua edema de membros inferiores leve é provavelmente secundária à insuficiência venosa.
Neste momento, eu recomendaria parar o ARB dada a ortostase. Seus outros medicamentos deve continuar como atualmente prescrito. Ele não teve um teste de estresse recentemente, e eu agendada lo para um teste de estresse farmacológico ambulatorial.
Obrigado por me pedir para ver este paciente em consulta.