Transcrição médica: Avaliação Médica Independente
Uma avaliação médica independente (IME) é um relatório comum que você verá na transcrição médica. Um IME é uma revisão abrangente da história médica do paciente realizado por um médico não previamente envolvidos no cuidado do paciente.
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IMEs são normalmente realizados para uma finalidade legal, tais como avaliação da elegibilidade para compensação ou invalidez dos trabalhadores ou para os litígios relacionados a um acidente ou lesão. Uma avaliação médica qualificada (QME) é a mesma coisa que um IME. Os tópicos abordados em um IME incluem:
Fatores que cercam o aparecimento da doença ou lesão do paciente
Uma descrição detalhada do curso médico do paciente e tratamento, incluindo uma revisão completa dos registros disponíveis
Consideração de qualquer informação adicional, como um relatório fornecido por um investigador privado
Um exame físico
Avaliação da adequação dos cuidados já prestados
Se ainda assistência médica é garantida
Determinação de se o paciente tem uma deficiência permanente e sua natureza exata eo grau
diretrizes de formatação de transcrição médica padrão são amplamente ignoradas em favor da formatação personalizada que se encaixa em papel timbrado. Os cabeçalhos das secções, por exemplo, pode ser centralizado, transcrita no caso misto, em vez de letras maiúsculas, em negrito, sublinhado, ou qualquer combinação destes.
A formatação e organização dos relatórios do IME também é mais diversificada do que qualquer outro tipo de relatório. É essencial para se obter um relatório modelo ou molde para utilizar como um ponto de partida, embora as secções ditadas pode variar.
Introdução
A primeira coisa que um IME faz é indicar o nome do paciente, a data da lesão ou do início da doença, e o propósito do relatório. Se o relatório está relacionado a uma reivindicação de seguro ou deficiência, um número de caso é dado.
Re: Paciente, infeliz
Data de nascimento: 1977/02/13
Caso #: 23159777
Data de Lesão: 11/01/2011
Data de Exame: 2012/11/25
O primeiro parágrafo resume o propósito do relatório:
Como solicitado pelo Verribig Insurance Company, que avaliou o Sr. Amos Stake no meu escritório em 25 de novembro de 2012, para ferimentos sofridos para a mão esquerda em 1 de Novembro de 2011, durante o curso de seu emprego como operador de empilhadeira no Widget Manufacturing Co. o objetivo desta revisão é abordar a questão da deficiência de longo prazo relacionados com a sua lesão na mão.
História e apresentam queixas
A história do caso pode ser dada em uma única grande seção intitulada História ou ser dividido em subtítulos. Em ambos os casos, geralmente é muito extensa. Ele fornece detalhes sobre quem o paciente é e como ele chegou a estar em sua condição atual. Se a lesão está relacionada com o emprego, ele irá incluir uma história de trabalho vai voltar para os anos.
Muitos dos subtítulos utilizados na porção história de um HP também são usados aqui, incluindo passado histórico médico e cirúrgico, hábitos sociais e história familiar. Cada encontro com um prestador de serviços médicos podem ser listados por data e descrito.
Quando a compensação está sendo procurado para uma deficiência, uma grande dose de atenção será focada na capacidade física e mental do paciente antes e depois do incidente.
Quase tudo pode ser puxado in- se o solicitante relatório contratou um investigador particular para seguir o paciente ao redor e ver se há sinais de fingimento, talvez indo em umas férias de esqui embora, alegadamente, muito ferido para o trabalho, que será mencionado aqui também.
Transcrever exatamente como ditado. Se você tiver a menor dúvida sobre uma palavra ou frase, bandeira-lo para revisão ditador.
achados físicos
Ocasionalmente, um IME é baseado puramente na revisão dos registros, mas mais frequentemente há um exame pessoa também. O exame muitas vezes é limitada a peças / sistemas relacionados com a razão para o IME do corpo, mas pode ir para aqueles em detalhes finos, resultando em algo como isto:
força de preensão manual, medido pelo dinamômetro Jamar, mostrou a mão esquerda em 49, 44 e 51 mão pounds- direito em 50, 57 e 45 libras. calibre pinça lateral usando calibre pitada Jamar mostrou a mão esquerda em 17,1, 17,2, e 16,2 pounds- mão direita em 16,2, 16,3 e 17,5 libras. medidas circunferenciais de ambas as extremidades superiores mostrou braço esquerdo em 25,2 cm, antebraço esquerdo 21,3 cm-braço direito de 24,4 cm e direita do antebraço 21,4 cm.
estudos de diagnóstico
O examinador irá analisar e comentar sobre os resultados dos exames laboratoriais, exames de ressonância magnética e outros exames diagnósticos. A discussão pode ser nesta rubrica ou incorporados em outra seção.
registros de avaliação
Um IME muitas vezes inclui uma lista detalhada dos documentos que o examinador analisada como parte da avaliação. Estes relatórios são de consultas, tratamentos e procedimentos de diagnóstico o paciente recebeu. A lista de registros pode ser ditada perto do início do relatório como parte da introdução, ou apenas perante o examinador torna suas conclusões. Ele deve ser formatado como uma lista numerada vertical, como esta:
Registros Médicos revisão:
1. 22 de janeiro de 2011: exame físico anual da atenção primária do paciente. Não há queixas de pacientes relatados.
2. 15 de março de 2011: Primeiro relatório de lesão. raios-X do joelho esquerdo foram negativos.
3. 12 de abril de 2011: MRI do joelho esquerdo mostrou ruptura completa do meio de ACL distal.
Diagnóstico
A seção de diagnóstico de uma IME pode desviar muito longe de outros documentos médicos. De particular interesse, diagnósticos devem ser transcritas exatamente como ditado sem expansão. Os diagnósticos são geralmente formatado como uma lista vertical. Assim, a secção de diagnósticos de um IME pode ser parecido com isto:
diagnóstico:
É minha opinião que os diagnósticos são:
1. Leve fraqueza ombro esquerdo residual com uma gama completa de movimento.
2. dor residual na área epicôndilo medial esquerda.
3. fraqueza pulso esquerdo.
Um relatório do IME nem sempre inclui uma seção diagnóstico separado. O diagnóstico pode não estar em disputa, ou pode ser discutido na introdução ou conclusão do relatório, em vez de listadas sob um título distinto.
Conclusão
Este é onde os relatórios do IME obter descontroladamente divergentes. Sua finalidade é tanto responder a uma pergunta ou dar uma determinação quanto ao grau de incapacidade e prognóstico. As seções a conclusão resultantes geralmente tomam um dos três formatos:
Um simples sim / não parecer e lógica
Uma série de respostas a questões específicas
Um conjunto de rubricas relacionadas com o grau de deficiência classificação
Alguns ditadores vai empregar uma combinação de estilos conclusão.
Sim / Não opiniões
Se o IME tenha sido solicitada a fim de avaliar a necessidade ou conveniência de um tratamento específico, por exemplo uma operação particular, então a conclusão é geralmente um ou dois parágrafos respondendo sim ou não e lógica por trás da resposta, semelhante a este (mas mais longo, é claro):
CONCLUSÃO
É minha opinião profissional dentro de um grau razoável de certeza médica que o Sr. Quewl tem significativa ombro direito capsulite adesiva consistente com um pós-cirúrgico # 147-ombro congelado. # 148- É minha opinião que uma artroscopia repetição para lise de aderências é indicado.
Aqui está outro exemplo:
AVALIAÇÃO
Minha opinião é que ela é recuperada a partir destas lesões neste momento. Seu tratamento parece ter sido o caso. Minha opinião é que ela atingiu um ponto final médico para os ferimentos sofridos em 1/20/12 e não necessita de tratamento adicional.
formato de perguntas e respostas
É muito comum para o solicitante de um IME para perguntar o avaliador para responder a perguntas muito específicas, especialmente se o solicitante é uma companhia de seguros ou procurador. Em tais casos, as perguntas e respostas que lhes estão listados na secção conclusão do relatório.
rubricas de avaliação Deficiência
A porção conclusão de um IME relacionadas com a reivindicação de indenização é muitas vezes estruturadas por títulos para determinação de incapacidade. posições típicas incluem:
Disability Status: O paciente está desativado? Permanente ou temporariamente?
classificação de deficiência: Exatamente quanto dano permanente tem o paciente sofreu da lesão. Este é extraída de um manual e é muito específico, como este:
Com base nas Diretrizes AMA, 6ª Edição, Capítulo 16, o Sr. Beaderday tem direito a uma taxa de incapacidade permanente de 12% dos membros inferiores, o que é comparável a toda a 5% pessoa.
relação causal e rateio: Foi a lesão causada ou agravada pelo evento local de trabalho relatado? Se parcialmente, em que grau?
Trabalhar restrições ou limitações: o indivíduo pode continuar a trabalhar? A resposta pode estar com restrições, não em todos, ou talvez em uma nova profissão com a formação profissional.
melhoria médica máxima (MMI): O paciente alcançou uma condição estável que é improvável para melhorar ainda mais?
certificação médico
Um relatório que está a ser criada especificamente para uso legal, muitas vezes termina com uma certificação médico. Isso é muitas vezes algumas frases que descrevem as credenciais do examinador, seguido de um lugar para o examinador para datar e assinar o relatório e atestam a sua precisão. Este pode ser adicionado ao documento após a transcrição ou como parte do processo de transcrição.