Seguro comercial e faturamento médico e codificação

A maioria dos contribuintes comerciais, ou companhias de seguros, oferecem vários níveis diferentes de cobertura para os seus membros, que vão desde as organizações de manutenção da saúde (HMOs) para provedor preferencial # 173 organizações (OPP) e ponto de # 8208-of # grupos 8208-serviço (POSS). Você também vai correr em planos exclusivos provedor de opções, alta dedutíveis planos, planos de desconto, e # planos ultra-específicos-8208 que fornecem apenas a cobertura médica, cobertura de visão, ou outra cobertura especializada.

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Todos estes vários sabores de seguro comercial entram em jogo como o seu processo de reivindicações.

O mundo seguro comercial gira em torno de um eixo de variedade. De PPO a HMO e no meio, existe um plano de seguro comercial para praticamente todas as situações. Alguns destes planos são mesmo combinações ou iterações de outros planos existentes.

Não importa o que pretende trabalhar com, no entanto, a linha inferior é que a linha de fundo do seu fornecedor é a sua prioridade final. Por essa razão, uma das suas principais prioridades deve ser o de saber quais os produtos de seguros comerciais estão incluídos no contrato de prestação, a nível de reembolso associado a cada produto, e as excentricidades de cada plano de seguro comercial que você encontra.

Observando grandes nomes do seguro comercial

Você provavelmente já sabe os nomes de algumas das companhias de seguros mais comuns. Como não é possível? Cuidados de saúde e indústria de seguros estão constantemente aparecendo nas notícias, e muitos deles executar campanhas PR enormes que cobrem tudo, desde cartazes para a TV.

Estas companhias de seguros comerciais, basicamente subscrever as políticas ou grupo pretende que os pacientes e os empregadores pagar. Alguns dos jogadores maiores e mais bem # 8208 reconhecidas no jogo de seguros comerciais são UnitedHealthcare, Aetna, Cigna, e Coventry. Estas empresas são de âmbito nacional e oferecem todos os tipos de planos de saúde para a sua adesão.


Outra grande cão no bloco seguro comercial é BlueCross BlueShield (BCBS). Este grupo comercial pode, de fato, ser o maior do grupo. O Blue Shield Association Cruz Azul tem 38 diferentes empresas que operam independentemente ainda permitir a plena reciprocidade entre os planos. Em outras palavras - e na maioria dos casos - se um provedor é contraído com uma associação local Cruz Azul, o contrato é honrado por fora # 8208-de # planos BCBS 8208 pelo estado.

Esta reciprocidade torna a vida um pouco mais fácil para os pacientes BCBS que podem precisar de cuidados fora das suas zonas locais. Especificamente, um contrato de provedor com a empresa BCBS local, conhecido como o plano Local. Algumas empresas que operam em diferentes locais em todo o país obter um plano que é local para a empresa, mas subscritas por filiais BCBS que cobrem os empregados que vivem em outros lugares.

As reivindicações são submetidas à BCBS local, onde eles estão com preços com base no contrato do provedor. Em seguida, eles são enviados para a empresa patrocinadora BCBS para o pagamento. Desta forma, o paciente fica coberto, não importa o quê.

Porque as companhias de seguros comerciais são o pão e manteiga da indústria, fornecedores contratados com o maior seguro comercial # 173 empresas têm uma base sólida paciente. Como tal, você pode esperar gastar a maioria do seu tempo trabalhando com esses contribuintes.

Trabalhando com os principais intervenientes

Como o codificador, você e todos os membros do pessoal de escritório que fazem parte do ciclo de receitas deve estar familiarizado com os contribuintes comerciais do provedor. Especificamente, você precisa saber o seguinte:

  • Onde a maioria das contas a receber seguros comerciais estão localizados. Esta informação permite que você saiba onde as contas a receber se baseia.

  • Quanta receita está associado a cada pagador. Esta informação permite que você saiba onde as contas a receber (pagamentos pendentes) são para ser encontrado.

  • As excentricidades associado com cada pagador. Estes incluem coisas como os requisitos em tempo útil de arquivamento, as obrigações de pagamento em tempo hábil, e as outras obrigações descritas no contrato de cada pagador.

Porque cada pagador comercial é diferente, sempre, sempre siga o contrato pertinente como você se move reivindicações através do processo de codificação. O contrato devedor for a palavra final sobre o que pode e não pode código, então cumpri-lo como cola.

Embora você deve faturar cada operadora como obrigado pelo contrato individual, variando o cronograma de carga para diferentes contribuintes é antiético. Suponha, por exemplo, que a taxa para um determinado procedimento é de R $ 5.000, ea maioria dos contribuintes tem um subsídio de reembolso com base no código CPT (processual), mas um contrato paga uma porcentagem do valor faturado. Nesta situação, alterando a taxa quando você está faturando a transportadora que paga uma percentagem do montante não é ético.

Como um programador, você não deve faturar operadoras diferentes quantidades, a menos que um contrato que obriga facturação de acordo com uma fórmula específica estipula que você fazê-lo.

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