Transcrição médica: Visão Geral do Relatório de Consulta

Um relatório Consulta é um dos Número 147-Big Four # 148- relatórios que compõem o coração de mais trabalho de transcrição médica. O relatório da consulta é usado para transmitir as conclusões e opiniões de um profissional de saúde que não seja médico primário do paciente. O consultor avalia condições e necessidades atuais do paciente e, em seguida, sugere ou confirma um plano de tratamento.

As consultas são especialmente frequentes nos hospitais, onde uma sala de emergência médica (ER) faz uma avaliação inicial e depois chama especialistas relevantes. Pode ser para solicitar uma avaliação da necessidade de intervenção cirúrgica, uma avaliação cardiológica, uma avaliação psiquiátrica, ou conselhos sobre gestão de insuficiência renal.

médicos de cuidados primários, muitas vezes recorrer a especialistas também. Um paciente com uma doença ocular pode visitar o seu médico de família, que, em seguida, refere-se-lhe a um oftalmologista, que por sua vez solicita uma consulta com um especialista da retina. O paciente pode visitar o consultor apenas uma vez ou retornar várias vezes para o tratamento e acompanhamento. Cada visita gera um relatório para o provedor de cuidados primários e para o prontuário do paciente.

relatórios de consulta variam em comprimento de alguns pontos de várias páginas, dependendo da complexidade do processo. Aqui está uma visão geral de todas as seções de um relatório de consulta que você é provável encontrar.

A consulta pode ser ditada como um relatório formal (chamado estilo do bloco), Organizado em seções com títulos, ou pode ser ditada como uma carta para o médico de referência. Embora não seja uma regra inquebrável, ditado por um intra-hospitalar consultar é provável que use o formato de bloco formal. O estilo de letra é mais comum para os relatórios sobre as consultas realizadas durante uma visita ao consultório ambulatorial.

relatórios de consulta cobrir muitas das mesmas áreas de conteúdo como uma história cheia e Relatório de exame físico, embora as seções são mais curtos entrar em menos detalhes. Um relatório de consulta pode conter algumas ou todas as seções a seguir:

  • Identificação de referir e consultando médicos e data da consulta

  • Motivo da consulta

  • História da condição que implique a consulta

  • Detalhes da história médica do paciente, incluindo as condições anteriores médicos e cirurgias, história familiar e social, medicamentos e alergias

  • Revisão dos sintomas atualmente relatada pelo paciente

  • achados do exame físico, muitas vezes limitados à parte do corpo ou sistema que está sendo avaliada

  • Os dados laboratoriais e resultados de estudos de diagnóstico

  • A conclusão do consultor sobre diagnósticos do paciente

  • O tratamento recomendado

relatórios de consulta individuais irão variar em exatamente quais relatam seções estão incluídas.

menu