Quando Para solicitar uma determinação Medicare Cobertura

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UMA determinação de cobertura sempre se refere a cobertura ou pagamento problemas no programa de prescrição de medicamentos Medicare Parte D. E você tem o direito de recorrer, se a decisão vai contra você.

Se você está recebendo a cobertura de medicamentos a partir de um plano de stand-alone Parte D droga ou um plano Medicare Advantage, que fornece medicamentos, bem como assistência médica, pode solicitar determinações de cobertura em duas situações distintas:

  • Pedindo seus remédios a serem abordados: Você tem o direito de pedir ao seu plano para tomar as seguintes medidas, mas não se esqueça de sempre fazê-lo com a ajuda de seu médico:

  • Cobrir uma droga não na sua formulário (Lista de medicamentos cobertos): Você está solicitando uma exceção a política geral do plano com base no que você precisa dessa droga por razões médicas som.


  • Renunciar a uma restrição: Você quer que o plano para reservar uma restrição - como a autorização prévia, limite de quantidade, ou terapia etapa - que colocou em um ou mais dos seus medicamentos.

  • Cobrir uma droga excluídos: Na maioria dos casos, os planos têm o direito de recusar-se a cobrir todas as drogas que Medicare exclui da Parte D. Mas às vezes Medicare paga por esses remédios se eles estão prescritos para uma condição médica específica que Medicare aceita.



  • Cobrar uma co-pagamento inferior: Se o seu médico pensa que um nonpreferred, medicamento de marca no formulário do seu plano é a única que funciona de forma eficaz para você, você pode pedir para que possa ser coberta com custo-tier preferida do plano.

  • Pedindo certos custos a serem pagos: Você também pode pedir o seu plano para a determinação de cobertura em assuntos relacionados com o seu bolso, bem como para a sua saúde. Você não precisa de suporte do seu médico nas seguintes situações:

  • Você acha que o plano está cobrando a um nível de nível mais elevado do que deveria. Às vezes um plano move uma droga em um nível mais elevado de cargas. Se isso acontecer quando você já está tomando a droga, o plano deve cobrar-lhe o co-pay de nível inferior para o resto do ano civil.

  • Você quer ser reembolsado para ir a uma farmácia fora da rede. Você saiu de rede por uma boa razão, mas o plano não reembolsará os custos adicionais que você pagou. Enviar cópias dos recibos da farmácia ao fazer esta solicitação determinação.

  • Você quer que o plano para reembolsá-lo para o custo dos medicamentos que você já pagou. Este cenário pode surgir em um número de situações em que você pode pagar fora do bolso por um tempo, como se a confirmação de sua inscrição ou a elegibilidade para uma ajuda extra está atrasado.

  • Você acredita que o plano não está cobrando de forma adequada para a fase de cobertura que você está dentro. Por exemplo, você acha que está sendo taxas de donut buracos carregadas quando você não está na cobertura lacuna.

  • Se você está arquivando para uma determinação sobre quaisquer questões relacionadas com o pagamento, você pode chamar o plano e arquivo no telefone ou (preferencialmente) escrever uma carta ou usar um formulário que o plano prevê para esta finalidade. A vantagem de usar um formulário é que ele diz-lhe quais as informações requeridas. Mas se você ligue ou escreva uma carta em vez disso, certifique-se de usar a terminologia correta. Diga: "Eu quero pedir uma determinação de cobertura, porque.. .." O plano deve responder no prazo de 24 horas.

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